Dommage résultant de soins de santé - être indemnisé sans passer par une procédure judiciaire, c'est possible

Depuis le 1er septembre 2012, le Fonds des accidents médicaux est opérationnel.

Les victimes de dommages découlant de soins de santé  résultant d’un fait postérieur au 2 avril 2010 pourront à présent s’adresser au Fonds.

Il s’agit d’une avancée significative non seulement pour les victimes d’un accident médical sans responsabilité mais également pour celles d’une faute médicale engageant la responsabilité d’un prestataire de soins.

CONTEXTES D’INTERVENTION

A. ACCIDENT MEDICAL SANS RESPONSABILITE

Avant la création du Fonds, les victimes d’un accident médical sans responsabilité n’avaient tout simplement pas droit à indemnisation puisqu’un tel droit supposait la démonstration d’une faute, inexistante en l’espèce.

A présent, elles pourront être indemnisées si les deux  conditions suivantes sont réunies :

1°     Il doit s’agir d’un accident médical sans responsabilité, c’est-à-dire un accident lié à une prestation de soins de santé, qui n'engage pas la responsabilité d'un prestataire de soins, qui ne résulte pas de l'état du patient et qui entraîne pour le patient un dommage anormal. Le dommage est anormal lorsqu'il n'aurait pas dû se produire compte tenu de l'état actuel de la science, de l'état du patient et de son évolution objectivement prévisible. L'échec thérapeutique et l'erreur non fautive de diagnostic ne constituent pas un accident médical sans responsabilité.

2°    Le dommage doit être suffisamment grave. Tel est le cas lorsqu'une des conditions suivantes est remplie :

1. le patient subit une invalidité permanente d'un taux égal ou supérieur à 25 %;

2. le patient subit une incapacité temporaire de travail au moins durant six mois consécutifs ou six mois non consécutifs sur une période de douze mois;

3. le dommage occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d'ordre économique, dans les conditions d'existence du patient;

4. le patient est décédé.

B. RESPONSABILITE D’UN PRESTATAIRE DE SOINS

Les victimes d’un dommage corporel engageant la responsabilité d’un prestataire de soins n’étaient pas nécessairement logées à meilleure enseigne.

La difficulté de démontrer l’existence d’une faute en lien causal avec le dommage, la complexité, la lenteur et le coût de la procédure décourageaient les victimes qui, trop souvent, déclaraient forfait avant l’issue du litige.

A cet égard, la  procédure devant le Fonds offre le double avantage de la rapidité et de la gratuité.

La loi prévoit en effet des délais contraignants pour l’avis du Fons, l’offre d’indemnisation, l’acceptation par la victime et l’indemnisation.

A présent, la victime d’un dommage mettant en cause la responsabilité d’un prestataire de soins, pourra, dans les trois hypothèses suivantes, solliciter l’intervention du Fonds:

1°    Insuffisance ou absence de couverture de l’assureur. Lorsque le Fonds est d'avis, ou qu'il est établi, que le dommage trouve sa cause dans un fait engageant la responsabilité d'un prestataire de soins , dont la responsabilité civile n'est pas ou pas suffisamment couverte par un contrat d'assurance;

2°    Contestation de responsabilité par l’assureur et gravité du dommage. Lorsque le Fonds est d'avis que le dommage trouve sa cause dans un fait engageant la responsabilité d'un prestataire de soins et que celui-ci ou son assureur conteste la responsabilité, pour autant que le dommage réponde à l'une des conditions de gravité prévues par la loi;

3°    Offre d’indemnisation insuffisante de l’assureur. Lorsque l'assureur couvrant la responsabilité du prestataire de soins qui a causé le dommage formule une offre d'indemnisation que le Fonds juge manifestement insuffisante.

TRAITEMENT DE LA DEMANDE

Après avoir accusé réception de la demande dans le mois, le Fonds l’instruit par le biais des moyens mis à sa disposition par la loi (demande de renseignements complémentaires, accès dans les conditions prévues par la loi au dossier du patient, avis d’un praticien spécialisé).

Par ailleurs, à moins que la demande ne soit manifestement irrecevable ou non fondée, ou que l'ensemble des parties à la procédure y renonce, le Fonds organise une expertise contradictoire s'il y a des indices sérieux que le dommage atteint le seuil de gravité visé par la loi.

Dans les six mois de la réception de la demande, le Fonds rend un avis motivé pour permettre de ranger le dommage le cas échéant dans une des quatre catégories susmentionnées et délimitant son intervention.

Il indique ainsi s'il estime que le dommage résultant de soins de santé trouve l'une de ses causes dans la responsabilité d'un ou de plusieurs prestataires de soins, ou dans un accident médical sans responsabilité, ou encore qu'il ne relève d'aucune de ces catégories.

Si le Fonds estime que le dommage résultant de soins de santé trouve l'une de ses causes dans la responsabilité d'un ou de plusieurs prestataires de soins, il mentionne si la responsabilité de ce prestataire ou de ces prestataires est couverte par un contrat d'assurance de responsabilité.

Enfin, s’il est d’avis que le dommage résultant de soins de santé trouve sa cause dans un accident médical sans responsabilité, il indique si le dommage présente la gravité requise par la loi.

HYPOTHESES

A l’issue de cet examen, le Fonds peut estimer que les conditions de son intervention ne sont pas réunies. Dans ce cas, la procédure amiable est clôturée.

Tel n’est pas le cas si une des hypothèses suivantes est rencontrée :

1°     Accident médical grave  ou  2° Responsabilité d’un prestataire de soins dont la couverture d’assurance est insuffisante ou inexistante.

Le Fonds formule alors une offre d’indemnisation dans les délais visés par la loi.

Soit la victime accepte cette offre et le Fonds l’indemnise, soit elle la refuse ou est présumée la refuser (absence de réaction après l’envoi d’un rappel) et il lui appartient alors de la contester à peine de déchéance, devant le Tribunal dans les délais prévus par la loi.

Il lui est encore loisible de formuler des observations qui peuvent pousser le Fonds à adapter le montant de son offre.

2°    Responsabilité d’un prestataire de soins dont la couverture d’assurance est satisfaisante.

Le Fonds invite alors l'assureur du prestataire de soins concerné à formuler une offre d'indemnisation en faveur du demandeur, et en informe les autres parties à la procédure.

Ensuite :

- Soit l’assureur s’exécute, l’offre est acceptée et la victime indemnisée par ce dernier ;

- Soit l’assureur conteste la responsabilité du prestataire de soins ou est présumé la contester (absence de réaction après l’envoi d’un rappel). Le Fonds ne procédera alors à une offre d’indemnisation conformément à la procédure prédécrite que si le dommage présente le caractère de gravité requis par la loi ;

- Le Fonds procédera de la même manière, s’il estime la proposition manifestement insuffisante.

SYSTEME A DEUX VOIES

La procédure devant le Fonds est facultative. Elle règle en effet l'indemnisation des dommages résultant de soins de santé, sans préjudice du droit de la victime de réclamer, conformément aux règles du droit commun, l'indemnisation de son dommage devant les cours et tribunaux.

Bien sûr, la victime ne peut être indemnisée plusieurs fois pour un même dommage en ayant recours cumulativement à la procédure devant le Fonds et à la voie judiciaire ou en ayant recours à cette procédure après avoir bénéficié d'une indemnisation amiable de ce dommage en dehors de toute procédure.